Description clinique de la maladie indemnisable (juin 2007)
I. Ostéonécrose
Définition de la maladie
L’ostéonécrose est une nécrose qui atteint le tissu osseux (disparition des ostéocytes). Dans le cas de l’ostéonécrose dysbarique, il s’agit d’une nécrose aseptique qui est liée à des lésions ischémiques par oblitération vasculaire intrinsèque et/ou extrinsèque.
Il s’agit d’une affection touchant par ordre de fréquence l’extrémité distale du fémur et proximale du tibia (2/3 des cas), les extrémités proximales de l’humérus et du fémur (1/3 des cas). Les localisations multiples sont possibles.
Diagnostic
Les manifestations cliniques sont tardives; mais on retrouve dans environ 75% des cas à l’interrogatoire la notion de douleur articulaire régressive dans les heures suivant un épisode de décompression («bends») pouvant remonter à plusieurs années.
Les lésions diaphyso-métaphysaires restent asymptomatiques, en particulier pour les localisations distales du fémur et proximales du tibia.
La douleur et l’impotence fonctionnelle n’apparaissent qu’au stade d’effondrement de la corticale pour les lésions épiphysaires des têtes humérales et fémorales.
Au niveau de l’épaule, le tableau clinique est celui d’une périarthrite scapulo-humérale avec douleurs lors des mouvements extrêmes.
Pour la hanche, au début la douleur, localisée dans la région inguino-crurale, n’apparait qu’à la marche et s’accompagne de boiterie. A un stade plus tardif, la douleur sera permanente et on note à l’examen une limitation de l’abduction et de la rotation interne tandis que la flexion est longtemps conservée.
Lorsque les signes cliniques sont absents, le diagnostic est exclusivement radiologique.
L’examen radiologique peut être une radiographie osseuse standard dont les signes radiologiques ont été classés selon le type, la localisation et l’importance des lésions.
L’imagerie par résonance magnétique a une meilleure sensibilité.
Evolution
Longtemps asymptomatique, l’ostéonécrose dysbarique se complique d’arthrose des grosses articulations.
Traitement
C’est celui, initialement, de l’accident dysbarique.
Ultérieurement, pour les formes sévères, les traitements orthopédiques peuvent aller de la simple intervention conservatrice (forage de la tête fémorale par exemple) à l’arthroplastie.
II. Syndrome vertigineux
Définition de la maladie
Il s’agit d’une association de symptômes: vertiges, signes neurovégétatifs avec nausées, troubles de l’équilibre.
Les vertiges (du latin vertere «tourner») sont caractérisés par une fausse sensation de déplacement (rotation) ou d’oscillation des objets environnants par rapport au sujet, ou plus rarement du corps par rapport à l’environnement. Leur intensité peut être variable. Les formes intenses s'accompagnent souvent de nausées ou vomissements, et rendent la station debout impossible. Les vertiges sont dus à un trouble de la fonction d'équilibration.
Dans le cas du syndrome vertigineux dû à une atteinte labyrinthique (atteinte de l’oreille interne), il survient à l’issue d’une plongée, le plus souvent à faible profondeur.
Diagnostic
La symptomatologie est celle d’un syndrome vestibulaire harmonieux de type périphérique se traduisant par des sensations vertigineuses accentuées par les mouvements de la tête accompagnées le plus souvent d’acouphènes (sifflements aigus), de nausées et d’hypoacousie d’importance variable allant de la simple gêne à la surdité totale.
A l’examen, on note un nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire, une déviation des index vers le côté atteint, un signe de Romberg latéralisé du même côté.
L’examen otoscopique peut montrer une surdité de perception avec signe de Weber latéralisé du côté de l’oreille atteinte.
Le diagnostic est confirmé par les épreuves labyrinthiques qui, en stimulant artificiellement le labyrinthe - par épreuves caloriques par exemple - déclenchent le nystagmus dont la secousse lente se fait vers le côté atteint; le nystagmus peut être enregistré par électronystagmographie.
Evolution
Les lésions de l’oreille interne d’origine vestibulaire sont à l’origine d’une invalidité importante lorsque les vertiges se pérennisent.
A noter le risque de fistule périlymphatique où la symptomatologie vertigineuse est augmentée en penchant la tête du côté lésé ou lors de la réalisation d’une hyperpression dans le conduit auditif externe, ces manœuvres ayant pour effet d’augmenter la fuite du liquide périlymphatique déclenchant l’apparition d’un nystagmus.
Dans ce cas-là, l’intervention chirurgicale permet le traitement radical.
Traitement
Il associe des antivertigineux et des sédatifs.
Il s’agit en règle générale d’une «urgence médicale» qui peut faire poser l’indication d’une oxygénothérapie hyperbare.
III. Otite moyenne subaiguë ou chronique
Définition de la maladie
L’otite moyenne est une atteinte inflammatoire de l’oreille moyenne comprenant la membrane tympanique et le système tympano-ossiculaire.
L’otite moyenne subaiguë est précédée par une phase aiguë avec otalgie uni ou bilatérale associée à une sensation de liquide ou de coton dans l’oreille, une autophonie, une surdité, parfois une otorragie minime en cas de perforation du tympan.
La pérennisation des signes au delà de quelques jours signe l’entrée en phase subaiguë.
L’otite moyenne chronique est le plus souvent due à plusieurs épisodes successifs d’otite aiguë.
Diagnostic
Il se fait sur l’examen otoscopiquequipermet d’identifier le type d’atteinte barotraumatique qui est schématisé en 5 stades :
stade 1 : simple hyperhémie du manche du marteau et de la membrane de Schrapnell,
stade 2 : tympan rétracté uniformément rosé ou rouge pâle,
stade 3 : tympan rétracté franchement rouge avec, parfois, rupture de petits vaisseaux tympaniques ; il y a présence de liquide séreux dans la caisse,
stade 4 : tympan uniformément rouge, bombé en général, la caisse est remplie de sang, c’est l’hémotympan,
stade 5 : le tympan est perforé.
Il existe une surdité de transmission sans atteinte concomitante de l’appareil de perception situé dans l’oreille interne.
Evolution
L’évolution est le plus souvent favorable mais la répétition d’otites barotraumatiques peut entraîner une otite chronique séromuqueuse à tympan ouvert ou fermé, parfois une otite adhésive.
Traitement
Le traitement a pour but de prévenir la surinfection, d’évacuer l’épanchement ou d’aider sa résorption, de rétablir la perméabilité tubaire, de fermer une perforation éventuelle. Au stade 1 et 2, la désinfection rhinopharyngée comportera des aérosols avec antibiotiques et corticoïdes. Aux stades 3 et 4 on ajoutera au traitement local un traitement oral associant antibiotiques et antiinflammatoires ; une paracentèse pourra être nécessaire pour évacuer un épanchement.
Le stade 5, est du domaine de l’ORL spécialiste de plongée.
IV. Hypoacousie
Définition de la maladie
Il s’agit d’une diminution de l’acuité auditive due à une lésion des cellules ciliées de la cochlée lésées par un barotraumatisme.
Cette hypoacousie non accompagnée de phénomènes douloureux est d’emblée grave.
Les tympans sont normaux, l’acoumétrie montre qu’il s’agit d’une surdité de perception avec hypoacousie concordante aux épreuves d’audiométrie tonale et vocale.
L’atteinte peut être unique ou bilatérale et s’accompagner ou non de troubles labyrinthiques (syndrome vertigineux cf. supra).
Diagnostic
Le diagnostic se fait sur l’audiométrie vocale et tonale.
Evolution
L’évolution ne se fait pas vers l’aggravation de la surdité mais la régression n’est pas toujours obtenue.
Au bout de quelques mois, les lésions sont considérées comme fixées et peuvent entraîner une invalidité importante.
Traitement
L’oxygénothérapie hyperbare réalisée en urgence est indiquée pour lutter contre l’anoxie cochléaire.